BOLETIN DE INSCRIPCION

SOLICITUD DE ALTA COMO ASOCIADO

Nombre:

Apellidos:

N.I.F.:  Letra:

Fecha de Nacimiento: / /

Domicilio.:

Localidad : C.P..:

Provincia.:

Telefono fijo.: Telefono movil.:

dirección correo electronico.: @

Solicito mi alta como SOCIO con una aportación de ……..Euros anuales .

Dicha cantidad deseo hacerla con frecuencia: anual /semestral * mediante la opción que a continuación señalo:

.- Cargo en la cuenta número: :

Abierta en la Entidad

, y de la que es titular

.- Ingreso en efectivo en la cuenta nº 3059 0087 51 2278487620 abierta a nombre de la Asociación Asturiana del Corazón en la Caja Rural de Asturias

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que los datos que nos facilita serán integrados en el Fichero de Asociados, cuyo responsable es la "Asociación Asturiana de Enfermos del Corazón " con la finalidad de informarle de las actividades de la asociación y remitirle información que pueda resultar de su interés.

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